Le tireopatie sono le più frequenti endocrinopatie dopo il diabete mellito e si associano ad un aumento del rischio cardiovascolare che è determinato da una complessa interazione di processi di tipo aterogeno ed emodinamico.

	La relazione tra malattie tiroidee e aterosclerosi, in particolare, è attualmente oggetto di molti studi volti a spiegarne i meccanismi etiopatogenetici e a migliorarne il trattamento. L'ipotiroidismo subclinico, la cui prevalenza aumenta con l'età ed è maggiore nel sesso femminile, è il caso paradigmatico in cui l'opportunità di un trattamento ormonale sostitutivo è tuttora controversa e discussa. Specie alla luce di nuovi studi che suggeriscono di non trattare i pazienti se non per valori di TSH > di 10 mcU/ml. Studi che peraltro sembrano tralasciare la valutazione del danno d'organo tiroideo con esame ecografico, non tenendo conto della presenza o meno di noduli, di gozzo, di aspetto ecografico “disomogeneamente tarlato” nelle tiroiditi, di eventuale emiagenesia o emitiroidectomia etc. Sempre tali studi valutano solo l'appropriatezza del trattamento solo sulla base della valutazione del TSH e dei sintomi ma tralasciano la valutazione del colesterolo totale, HDL ed LDL, che come risaputo sono sotto controllo tiroideo e non tengono conto neanche dell'eventuale ispessimento patologico intimale carotideo che qualunque ecografista del collo ormai è in grado di fare in semplicità. Nella mia casistica personale circa il 15-20 % dei pazienti con ipotiroidismo sub-clinico ha un colesterolo totale fuori range tra 200 mg e 240 mg %. Tale valore supera anche il 260 mg% per valori di TSH all'esordio maggiori di 7 mcU/ml specie se coesiste familiarità per ipercolesterolemia. Non è infrequente, anche nei pazienti giovani con ipo sub-clinico, il riscontro di ispessimento intimale tra 0,6 e 1 mm.

Tutto ciò trova spiegazione nel fatto che sia l'ipotiroidismo sub-clinico che quello conclamato è da tempo considerato un importante fattore di rischio aterosclerotico, a causa delle modificazioni metaboliche che lo caratterizzano e dell'aumentata pressione arteriosa diastolica. Nei pazienti ipotiroidei sono stati riportati incremento dello spessore medio intimale carotideo e di alcuni markers patognomonici di aterosclerosi: PCR, lipoproteina-alfa, fibrinogeno, glicemia > di 110 mg%, trigliceridi > di 150 mg% %, che associati a obesità androide (circ vita > di 94) configura la s. metabolica.
E' assodato che negli ipotiroidei è aumentata l'incidenza di malattia coronarica e di ictus, anche se, grazie alla terapia sostitutiva, mancano dimostrazioni dirette di aterosclerosi accelerata e di aumentata morbidità o mortalità da causa cardiovascolare in studi prospettici controllati.
Sono invece numerosi gli studi epidemiologici e le metanalisi pubblicate negli ultimi decenni sull'associazione tra ipotiroidismo subclinico, definito da aumentati livelli sierici di tireotropina (TSH > di 4,1 ) e normali concentrazioni circolanti degli ormoni tiroidei in assenza di sintomi, e malattia cardiovascolare aterosclerotica.
Nei pazienti con ipotiroidismo subclinico infatti vi sarebbe una maggiore incidenza di coronaropatia e di morte da causa cardiovascolare. Occorre sottolineare tuttavia che i risultati dei vari studi non sono sempre concordi e che il rischio di eventi cardiovascolari e la mortalità sarebbero influenzati da vari fattori quali l'età dei pazienti e il rischio non è aumentato nei soggetti di età superiore a 65/70 anni.
La terapia sostitutiva con L-tiroxina in particolare ridurrebbe il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con ipotiroidismo subclinico ed età inferiore a 70 anni.
Inoltre l'ipotiroidismo è causa frequente di ipercolesterolemia secondaria e pertanto andrebbe sempre ricercato in tutti i soggetti dislipidemici, specie se di non chiara origine genetica.
La prevalenza dell'ipotiroidismo negli ipercolesterolemici è ampiamente variabile, a seconda degli studi, dall'1,4% al 13,3% a seconda dei criteri di definizione dell'ipotiroidismo ed all'inclusione o meno dell'ipotiroidismo sub-clinico.

E’ assodato altresì che nell'ipotiroidismo conclamato la composizione e il trasporto delle lipoproteine è severamente alterato con presenza di:

• ipercolesterolemia totale ed LDL
• marcato aumento delle LDL (low density lipoproteins) per diminuita induzione, da parte degli ormoni tiroidei, dell'espressione del gene del recettore epatico delle stesse LDL
• aumento delle apolipoproteine B (apoA)
• ipertrigliceridemia per diminuita induzione della lipasi epatica indotta da T4 e T3
• riduzione del numero dei recettori epatici per le LDL con diminuzione della loro clearance

Le HDL (high density lipoproteins), nell'ipotiroidismo conclamato, sono normali o spesso aumentate per una riduzione dell'attività della CEPT (Cholesteryl-ester transfer protein) e della lipasi epatica, tutti enzimi regolati dagli ormoni tiroidei.
La bassa attività della CEPT e più specificamente dell'HL provoca un ridotto trasporto degli esteri di colesterolo dalle HDL alle VLDL (very low density lipoprotein) e alle IDL (intermediate low density lipoproteins) e da HDL ad HDL.
Nell’ipo sub-clinico è stato descritto inoltre un ridotto trasferimento di trigliceridi e fosfolipidi alle HDL con possibile loro compromissione “protettiva” ed un aumento delle ox-LDL.
Un altro meccanismo con cui gli ormoni tiroidei riducono il colesterolo è lo stimolo della sintesi degli acidi biliari, tramite l'espressione di CYP7A1, e della secrezione biliare del colesterolo tramite l'aumento dell'espressione di ABCG5/ABC.
Inoltre l'ipotiroidismo aumenta l'ossidazione del colesterolo plasmatico principalmente perché è alterato il pattern di captazione del colesterolo che risulta aumentato.
Diversi studi hanno anche dimostrato la correlazione diretta tra livelli di TSH e le concentrazioni di colesterolo totale, LDL, e trigliceridi e in modo inversamente proporzionale con i valori delle HDL non solo nell’ipotiroidismo sub-clinico ma anche nei soggetti con coronaropatia e sani.
Il consumo di ossigeno cardiaco è ridotto con aumento delle resistenze periferiche e riduzione della contrattilità miocardica con possibile insorgenza di ipertensione diastolica.
Inoltre l'ipotiroidismo è associato a disfunzione endoteliale e aortosclerosi, tutti fattori di rischio cardiovascolare, che, associati all'ipercolesterolemia, possono promuovere aterosclerosi multidistrettuale aumentando così il rischio di ictus, infarto e panangiosclerosi obliterante.
Sono stati proposti anche meccanismi di attivazione dell’immunità innata riscontrata nelle lesioni aterosclerotiche di pazienti con ipotiroidismo sub-clinico rispetto a lesioni di controllo, con elevati markers di flogosi cronica.
La disregolazione del linfociti T, alterazioni citochiniche o altre anomalie immunitarie presenti nelle patologie tiroidee potrebbero, secondo questa ipotesi, influenzare la flogosi vascolare e i processi aterosclerotici.
Fatto si è che la terapia sostitutiva con Levo-tiroxina normalizza i livelli di colesterolemia totale ed LDL e rispristina il normale trasferimento alle HDL di trigliceridi e fosfolipidi con riduzione dello spessore medio intimale e miglioramento della funzione endoteliale, come riscontrato nella pratica clinica quotidiana e confermato e dimostrato da Razvi et al.

Pertanto, per quanto detto, è mia personale opinione, che l'ipotiroidismo sub-clinico, vada trattato anche per valori di TSH di poco superiori a 4,1 mcU/ml, se sono presenti oltre ai sintomi tipici di ipo-sub-clinico anche i markers pro-aterogeni biochimici (Colesterolo totale, LDL elevati), iperfibrinogenemia, iperomocisteinemia, PCR elevata) e fenotipici (BMI ,circ. addominale, obesità androide con incremento progressivo del peso), ipertensione diastolica anche lieve e segni ecografici di danno d'organo ghiandolare tiroideo: gozzo o ipertrofia ghiandolare compensatoria, noduli e pseudonoduli disomogenei e/o ispessimento intimale carotideo patologico > di 1 mm ma anche borderline (0,6-1 mm) se trattasi di soggetti giovani e di anemia secondaria all’ipofunzione ghiandolare tiroidea.

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